Il modulo va compilato per richiedere la rateizzazione dei tributi locali ed è riservata ai titolari di reddito ISEE non superiore a 20.000 (ventimila) euro. Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi del contribuente, un contatto telefonico e un breve elenco della posizione debitoria. E' indispensabile allegare attestazione isee e fotocopia di documento di identità. Entrambi gli allegati devono essere in corso di validità.