Il modulo va compilato per richiedere la rateizzazione dei tributi locali ed è riservata alle società di persone e di capitali con le prescrizioni indicate nell'articolo 20 del vigente regolamento generale dell'entrate comunali. Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi del legale rappresentante dell’azienda e quelli della società, un contatto telefonico e un breve elenco della posizione debitoria. E' indispensabile allegare una copia del bilancio d'esercizio e l'autocertificazione circa la sussistenza di temporanee e obiettive difficoltà economiche e finanziarie.