Il modulo di dichiarazione va compilato per richiedere agevolazione al pagamento della tassa dei rifiuti ed è destinato ad alcune categorie di utenti. Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi dell'intestatario delle utenze e i contatti, la scelta tra le opzioni elencate e l'indicazione del reddito del nucleo familiare riferito all'anno d'imposta precedente. E' necessario inserire anche i dati catastali dell'abitazione.
La dichiarazione può essere sottoscritta alla presenza del personale addetto oppure consegnata allegando fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.