Il modulo va compilato in caso di cessazione di una o più utenze. Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi del soggetto cedente, la data di termine dell'occupazione o detenzione, i riferimenti catastali di ciascun immobile interessato e il nominativo di chi subentra. La dichiarazione può essere sottoscritta alla presenza del personale addetto oppure consegnata allegando fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.