Il modulo di dichiarazione va compilato per richiedere la riduzione della tassa rifiuti prevista in caso di immobile privo di allacci alle utenze principali (energia elettrica, gas, acqua, telefonia, informatica) con la sola presenza di mobilia anche in quantità limitata. Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi dell'intestatario delle utenze e i contatti, ubicazione e dati catastali. Trattandosi di autocertificazione la dichiarazione può essere sottoscritta alla presenza del personale addetto oppure consegnata allegando fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.