Il modulo di dichiarazione va compilato per richiedere l'esclusione della tassa rifiuti in caso di immobile totalmente privo di mobili ed arredi e di allacci alle utenze principali (energia elettrica, gas, acqua, telefonia, informatica). Si richiede l'inserimento dei dati anagrafici completi dell'intestatario delle utenze e i contatti, ubicazione e dati catastali. Trattandosi di autocertificazione la dichiarazione può essere sottoscritta alla presenza del personale addetto oppure consegnata allegando fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.